Odontología heroica: Pacientes difíciles, decisiones difíciles
Por Raymond Kimsey, DMD
Mi consulta está abierta a pacientes con necesidades especiales, y a menudo recibo remisiones de otros médicos para casos difíciles. Por difíciles que sean, me resultan especialmente gratificantes.
Figura 1: Muestra la caries rampante
Naomi tenía 10 años y padecía fobia dental aguda y caries rampante (Figura 1). Era tan difícil de tratar que no había podido recibir tratamiento en ningún otro sitio. Me la remitieron a mí, lo cual no era especialmente cómodo para su madre, que tenía que recorrer los 65 km que separan Miami de mi consulta.
Mi primer reto fue establecer la comprensión y la comunicación con una niña de 10 años que procedía de un entorno cultural diferente y tenía miedo a los dentistas. Dediqué mucho tiempo a hablar con ella en nuestra primera cita y, con la ayuda de muchos años de experiencia en situaciones similares, conseguí ganarme su confianza. Le expliqué que, aunque los dentistas suelen tratar primero los dientes posteriores, hoy trabajaríamos para que sus dientes anteriores estuvieran sanos y bonitos. Noemí estaba de acuerdo.
A menudo es mejor sedar a la paciente en situaciones como ésta. Tras controlar con éxito su miedo y ansiedad, Naomi se mostró cooperativa y le administré sedación intravenosa. Figura s 2 y 3 muestran sus dientes anteriores superiores tras la eliminación de caries y zonas de graves descalcificación. Observa las exposiciones pulpares en ambas central centrales.
Figura 2: Muestra las exposiciones pulpares tras la eliminación de la caries y la dentición gravemente descalcificada
Figura 3: Vista lingual que muestra una pérdida excesiva de estructura dental
Ahora me enfrentaba a una serie de decisiones sobre cómo tratar las exposiciones y restaurar los dientes. Teniendo en cuenta la falta de higiene y la negligencia, y la incertidumbre de que Noemí y su madre cumplieran un régimen de seguimiento, era prioritario completar este caso anterior en una sola visita. Existía una posibilidad razonable de que el tejido pulpar estuviera contaminado, y tomé la decisión de realizar inmediatamente un tratamiento de conductos en los incisivos centrales. Una vez completado el tratamiento endodóntico, opté por utilizar una combinación de materiales restauradores para poder aprovechar sus puntos fuertes individuales, ofreciendo así a esta niña la mejor oportunidad de salvar estos dientes.
Mis opciones de restauración incluían tres materiales: un composite convencional con un largo historial de excelente resistencia al desgaste, aunque sufre un alto índice de caries recurrentes; Activa Bioactive-Restorative, material de polimerización dual que proporciona un alto nivel de bioactividad en una matriz de resina cauchutada fuerte y resistente a la fractura; y Activa Presto, un composite bioactivo fotopolimerizable de bajo flujo que contiene la tecnología patentada Crysta MCP (fosfato cálcico funcionalizado con metacrilato). Presto ofrece una estética superior a Activa Bioactiva-Restaurativa y comparte los minerales adicionales y el comportamiento dinámico de los materiales de Activa Bioactiva. Tanto Activa Bioactive como Activa Presto liberan calcio, fosfato y flúor, lo que favorece la remineralización y ayuda a sellar los márgenes y prevenir las microfiltraciones, que son la principal causa de caries secundaria. Yo utilizaría los puntos fuertes de los tres materiales de la siguiente manera.
Tras grabar y aplicar el agente adhesivo Dentastic Uno, empecé la reconstrucción del muñón básico con Activa Bioactive-Restorative. Las propiedades de polimerización dual permitieron un relleno rápido y, al mismo tiempo, garantizaron una polimerización completa en la profundidad de la cámara pulpar. Seguí con una capa de composite convencional para proporcionar resistencia adicional al desgaste.
Las superficies labiales se restauraron con los tonos A2 y A3.5 de Activa Presto, empleando lo que yo llamo la «técnica del remolino» para crear un degradado de tonos natural. Para conseguirlo, coloco incrementos de dos tonos diferentes de Presto uno al lado del otro. Antes del endurecimiento, utilizo la punta de un explorador para arremolinar y mezclar el material en los márgenes, creando así una gama de tonos para la transición y un resultado cosmético (Figura 4).
Figura 4: Muestra los resultados de la técnica del «remolino» mezclando los tonos de composite bioactivo de baja fluidez Activa Presto A2 y A3.5
Figura 5: Foto del postoperatorio inmediato
Figura 6: El seguimiento a las 10 semanas muestra tejidos cicatrizados y un mejor cuidado bucal
Realicé la intervención en una sola visita. La figura 5 muestra el resultado inmediato. El tejido blando necesitará algún tiempo para cicatrizar. Naomi volvió al cabo de 10 semanas, y me encantó ver un cambio profundo en su actitud y en su autocuidado. Ahora era su amiga de confianza, y se entusiasmaba verme. Se cepillaba los dientes y había mejorado su dieta. Exudaba confianza. Los tejidos blandos habían cicatrizado maravillosamente (Figura 6)y el maletín tenía una pinta estupenda. Pero esta era algo más que restaurar dientes. Puede ser un acontecimiento que cambie la vida de un niña de 10 años niña que necesitaba saber que alguien se preocupaba lo suficiente como para guiarla por un camino haciao buenas decisiones, confiar en los profesionales médicosy confianza en sí misma.
El Dr. Kimsey ejerce en consulta privada en Coral Gables, Florida. Sus especialidades son la implantología, la anestesia y la sedación intravenosa, y el tratamiento de pacientes con defectos mentales y físicos del desarrollo.
